Folmulir NA Nuntuk Nikah

Folmulir N1, N2, N3, N4, N5 dan N6

Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990

                         -Pasal 3-

                         Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN                              :

KAB/KOTA                                   :

SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH

NOMOR : __________________________

       Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Nama Lengkap dan alias                         :

2.      Jenis Kelamin                                          :

3.      Tempat dan tanggal lahir                          :

4.      Warga Negara                                        :

5.      Agama                                                    :

6.      Pekerjaan                                               :

7.       Tempat Tinggal                                       :  Jl. ______________ Kp. ___________ No./Blok___

RT ___  RW ___  

                                                                  Desa/Kel. ______________  Kec. ________________

                                                                  Kota ________________

                                                                                

8.       Bin/binti                                                   :

9.      Status Perkawinan                                   :

           - Jika Pria, terangkan Jejaka, Duda atau

        atau beristri dan berapa istrinya              :

          -  Jika Wanita, terangka Perawan atau

        Janda                                                     :

10. Nama istri/Suami terdahulu               :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

        Sukabumi,                            20__

       Kepala Desa/Kel _____________

        (………………………………)

Lampiran 8 ayat (1) huruf a

                        Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN                              :

KAB/KOTA                                   :

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

NOMOR : __________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.       Nama lengkap dan alias                         :

2.       Jenis Kelamin                                        :

3.      Tempat Tanggal Lahir                           :

4.       Agama                                                   :

5.       Pekerjaan                                              :

6.       Tempat Tinggal                                      :

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang Pria :

1.       Nama lengkap dan alias                         :

2.       Tempat dan tanggal lahir                         :

3.       Warganegara                                         :

4.       Agama                                                   :

5.       Pekerjaan                                              :

7.       Tempat Tinggal                                      :

Dengan seorang Wanita :

1.       Nama lengkap                                       :

2.       Tempat dan tanggal lahir                        :

3.       Warganegara                                         :

4.       Agama                                                  :

5.       Pekerjaan                                             :

8.       Alamat                                                  :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

        Sukabumi,                            20__

       Kepala Desa/Kel _____________

        (………………………………)

                       Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004

                       -Pasal 7 ayat (2) huruf c-

                       Model N3

SURAT PERSTUJUAN MEMPELAI

  Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.        Calon Suami :

1.        Nama lengkap dan alias                        : 

2.        Bin                                                       : 

3.       Tempat dan tanggal lahir                        : 

4.       Warga Negara                                      : 

5.       Agama                                                  : 

6.       Pekerjaan                                              : 

7.       Tempat Tinggal                                      : 

  

II.        Calon Istri :

1.       Nama lengkap dan alias                          : 

2.       Bin                                                         : 

3.       Tempat dan tanggal lahir                         : 

4.       Warga Negara                                       :

5.       Agama                                                   : 

6.       Pekerjaan                                               : 

7.       Tempat Tinggal                                       : 

     Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

     Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

I. Calon Suami,

Sukabumi,                            20__ II. Calon Istri,

     (                                       )                                                      (                                        )

                                                     Lampiran 10 KMA NO.298 Tahun 2003

                 Pasal 8 ayat (1) hurup d

                                Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN                              :

KAB/KOTA                                   :

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

NOMOR : __________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.        1. Nama lengkap                                      :

2. Tempat dan tanggal lahir                        :

3. Warganegara                                        :

4. Agama                                                  :

5. Pekerjaan                                             :

6. Tempat Tinggal                                     :

II.   1. Nama lengkap                                      :

2. Tempat dan tanggal lahir                        :

3. Warganegara                                         :

4. Agama                                                  :

5. Pekerjaan                                              :

6. Tempat Tinggal                                      :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1.  Nama lengkap dan alias                        :

2.  Tempat dan tanggal lahir                       :

3.  Warganegara                                       :

      4.  Jenis Kelamin                                       :

      5.  Agama                                                 :

6.   Pekerjaan                                            :

7.  Tempat Tinggal                                     :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

       Sukabumi,                            20__

       Kepala Desa/Kel _____________

        (………………………………)

                                                                               Lampiran 11 PMA No.2 Tahun 1990

                   -    Pasal 8 ayat (1) huruf d -

                   Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Nama lengkap dan alias               :  

2.      Tempat  dan tanggal lahir             :  

3.      Warga Negara                            :  

4.      Agama                                        :  

5.      Pekerjaan                                   :  

6.      Tempat tinggal                            :  

1.      Nama lengkap dan alias              : 

2.      Tempat  dan tanggal lahir            : 

3.      Warga Negara                           :  

4.      Agama                                       :  

5.      Pekerjaan                                  :  

6.      Tempat tinggal                           :  

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari  seorang  :

1. Nama lengkap dan alias               :  
2. Jenis Kelamin                              :  
3. Tempat  dan tanggal lahir             :       
4. Warga Negara                            :  
5. Agama                                        :  
6. Pekerjaan                                   : 
7. Tempat tinggal                             : 

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias              :  
2. Bin                                             :  
3. Tempat  dan tanggal lahir            :  
4. Warga Negara                           :  
5. Agama                                       :  
6. Pekerjaan                                   :  
7. Tempat tinggal                            :  

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya

                                   Sukabumi,                        20___

                                                                                                  I. Ayah                                                                                  II. Ibu

                ____________________                                                   _____________________

                                                Lampiran 12 PMA No.298 Tahun 2003

                        Pasal 8 ayat (1) hurup L

                      Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN                              :

KAB/KOTA                                   :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

NOMOR : __________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.    1. Nama lengkap                                 : 

2. Bin/ binti                                          : 

3. Warganegara                                   : 

4. Agama                                            : 

5. Pekerjaan terakhir                           : 

6. Tempat Tinggal terakhir                   : 

     Telah meninggal dunia pada tanggal       : 22 September 2010

      Di                                                       : 

II.    1. Nama lengkap                               : 

2. Bin/Binti                                          : 

3. Warganegara                                  : 

4. Agama                                            : 

5. Pekerjaan terakhir                           : 

6. Tempat Tinggal Terakhir                  : 

     Adalah Suami/Istri orang yang meninggal tersebut di atas.

      Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

    Sukabumi, __________20__

       Kepala Desa/Kel _____________

        (………………………………)

Proses : 

Beragama Muslim :  Pengantar RT/RW → Pengantar Desa/Kelurahan →KUA

Non Muslim         : Pengantar RT/RW → Pengantar Desa/Kelurahan →Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Casip)

Kelengkapan Calon Pengantin :

Foto copi KTP, foto Copi Kartukeluarga dan foto Capeng

Belum Kawin (usia 19 keatas)            = N1, N2, N4

Belum Kawin (usia kurang dari 19)     = N1, N2, N4, N5

Cerai Hidup                                       = N1, N2, N4  +  foto copi surat cerai

Cerai Mati                                         = N1, N2, N4, N6 + foto copi surat kematian

Non Muslim (Kristen)                        = N1, N2, N3, N4

Kelengkapan Khusus :

Anggota TNI/Porli         = Ijin dari kesatuan TNI / Polri bagi anggota kesatuan + Surat lainnya

WNA                           = Idenditas Diri, Paspor, Folmulir Isian K-2 + Surat lainnya

Mualaf                          = Surat Keterangan Mualaf + surat lainnya

Keterangan : 

N1 : Surat Keterangan untuk Nikah
N2 : Surat Keterangan Asal Usul
N3 : Surat Persetujuan Mempelai 
N4 : Surat Keterangan tentang Orang Tua

N5 : Surat Izin Orangtua
N6 : Surat Keterangan Kematian, bagi capeng yang berstatus janda/duda karena ditinggal (meninggal) oleh pasangannya terdahulu
N7 : Surat Pemberitahuan Hendak Nikah, bagi yang akan menikah diluar kota
BP4 : Surat dari Badan Penasehat, Pembinaan dan Pelestarian Perkawinan


Untuk Folmulir NA Klik Disini